ПРИАПИЗМ

ПРИАПИЗМ  —  это длительная патологическая эрекция не связанная с сексуальной стимуляцией или продолжающаяся более 4 часов после полового возбуждения и не исчезающая после оргазма или эякуляции.
В зависимости от вовлечения анатомических структур выделяют одно-, двух- (при вовлечении одного или обоих кавернозных тел) и трёхкорпоральный приапизм (вовлекается и спонгиозное тело).

КЛАССИФИКАЦИЯ.
Ишемический (вено-окклюзивный) приапизм представляет собой не связанную с сексуальной активностью продолжающуюся эрекцию, характеризующуюся минимальным кровотоком в кавернозных телах или его полным отсутствием и развитием гипоксии. Является неотложным состоянием и требует оказания экстренной помощи.

Неишемический (артериальный) приапизм определяется как не связанная с сексуальной активностью продолжающаяся эрекция, обусловленная повышенным притоком артериальной крови в кавернозные тела. Не сопровождается гипоксией или ацидозом. Наиболее часто причиной возникновения неишемического приапизма является травма. Экстренного лечения обычно не требуется.

Рецидивирующий (интермиттирующи) приапизм является разновидностью ишемического приапизма, при которой эпизоды нежелательной болезненной эрекции перемежаются с короткими периодами детумесценции.

ЭТИОЛОГИЯ.
Наиболее часто к развитию приапизма приводят заболевания крови и нервной системы, неопластические процессы, травма половых органов и промежности, применение различных лекарственных средств как системного, так и интракавернозного воздействия. В 30-60%  случаев приапизма наличие какого-либо этиологического фактора выявить не удается (идиопатический приапизм). Эта форма заболевания является наиболее прогностически неблагоприятной. Необходимо подчеркнуть, что в случае симптоматического приапизма иногда возможно самостоятельное купирование патологической эрекции с полным сохранением эректильной функции, чего никогда не наблюдается при первичном. Чаще всего идиопатический приапизм — ишемический, но крайне редко наблюдается  артериальный.
Частой причиной приапизма являются заболевания крови. Серповидно-клеточная анемия является причиной 23% случаев приапизма у взрослых и  63% у детей. Приапизм при данном заболевании развивается вследствие адгезии патологических эритроцитов внутри кавернозных тел. По характеру нарушения гемодинамики приапизм при этом заболевании в большинстве случаев ишемический, но иногда наблюдается и артериальный. Лейкемия является причиной приапизма в менее 1% случаев. Механизм развития патологической эрекции в данном случае связан с повышением вязкости крови  и развития сладж-синдрома вследствие увеличенного количества патологических лейкоцитов.
Достаточно часто приапизм является первичным проявлением ряда злокачественных опухолей. В 30 % случаев это заболевание развивается при раке мочевого пузыря, в 16 % — при раке ректосигмоидного отдела кишечника, в 30%  — при раке простаты и в 11% – при раке почки. Причиной болезненной эрекции в данном случае является полная или частичная инфильтрация синусоидов или дренажных венозных сосудов метастатической тканью, что приводит к блокаде венозного оттока от полового члена и развитию ишемического приапизма.
Травма промежности является причиной развития приапизма в 12 % случаев. При этом заболевание развивается как ишемический приапизм, из-за тромбоза или отека тканей у основания пениса, так и артериальный приапизм при прямом повреждении кавернозной артерии.
Нервная иннервация является важным фактором в регуляции процессов эрекции и детумесценции. При некоторых заболеваниях нервной системы (опухоли и травмы головного и спинного мозга, рассеянный склероз) наблюдается дисбаланс между симпатическим и парасимпатическим контролем. В случае преобладания   тонуса парасимпатической нервной системы возникает приапизм.

ДИАГНОСТИКА.
Диагностика приапизма не представляет трудностей и, как правило, очевидна. Существенным является дифференциальная диагностика ишемической и артериальной форм приапизма, поскольку именно от этого зависит тактика лечения.
необходимо выяснить продолжительность эрекции, наличие болевого симптома и его интенсивность (ишемический приапизм сопровождается выраженными болевыми ощущениями), наличие эпизодов приапизма в прошлом (если были, то какое проводилось лечение).
Важно знать, принимал ли пациент лекарственные препараты, которые могут спровоцировать развитие приапизма. Это могут быть гипотензивные средства, антикоагулянты, антидепрессанты и другие психоактивные препараты. Принципиально знать принимал ли пациент алкоголь, наркотические вещества.
Очень часто приапизм развивается на фоне интракавернозного введения вазоактивных препаратов для лечения эректильной дисфункции. Необходимо точно выяснить время, объем и дозировку использовавшегося препарата. Фактором риска развития приапизма является наличие в анамнезе травма таза, промежности, половых органов, наличие серповидно-клеточной анемии и других болезней крови.

Необходим тщательный осмотр половых органов. Приапизм характеризуется ригидностью кавернозных тел, в то время как спонгиозное тело и головка полового члена не вовлечены в патологическую эрекцию. В случае ишемического приапизма ригидность кавернозных тел полная. При артериальной форме приапизма отмечается частичная тумесценция кавернозных тел. При осмотре могут быть выявлены признаки травмы или онкологических заболеваний.

Лабораторная диагностика включает в себя клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и определением числа тромбоцитов. Наиболее достоверными методами дифференциальной диагностики ишемической и артериальной форм приапизма являются определение газового состава крови и эходопплерография сосудов полового члена. При ишемическом приапизме кровь, полученная из кавернозных тел, темная, бедная кислородом (РО2 < 30 мм рт.ст., РСО2 > 60 мм рт.ст., рН < 7,25). Кровь, полученная из кавернозных тел, при неишемическом приапизме по составу идентична артериальной.

Ультразвуковое исследование с эходопплерографией позволяет установить наличие или отсутствие кровотока в кавернозных артериях. При неишемическом приапизме ультразвукое исследование может выявить наличие артериальной фистулы или псевдоаневризмы. Для этого необходимо проводить  сканирование как в промежностном, так и висячем отделе полового члена.

Дополнительным методом диагностики является селективная пенильная артериография, которая выполняется чаще не в диагностических, а в лечебных целях (эмболизация артериальной фистулы).

ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ПРИАПИЗМА.
Целью лечения ишемического приапизма является скорейшее достижение детумесценции. Необходимо помнить, что риск ишемического повреждения кавернозной ткани возрастает с течением времени, поэтому терапия должна начинаться незамедлительно. Приапизм может разрешиться и без лечения, однако в этом случае сохранение эректильной функции маловероятно.

Первым этапом является интракавернозное введение альфа-адренергических симпатомиметиков в сочетании с аспирационными методами.

Аспирационная терапия заключается в введении пункционной иглы в кавернозное тело и удаление застойной крови, что позволяет снизить интракорпоральное давление и тем самым создать условия для проведения успешной интракавернозной терапии адреномиметиками. Эффективность аспирации в качестве монотерапии составляет в среднем 30%.

Монотерапия симпатомиметиками позволила купировать приапизм без развития рецидива в 58% случаев. В то время как инъекции симпатомиметиков после предшествующей аспирации или ирригации были эффективны в 77%. Вероятность успешного лечения приапизма в сочетании с введением симпатомиметиков существенно выше (43 – 81%). Риск развития эректильной дисфункции при введении симпатомиметиков также снижается. Интракавернозные инъекции могут производиться повторно в течение некоторого времени, прежде чем будет принято решение об их неэффективности.

По данным литературы эффективность лечения ишемического приапизма составила 81% для адреналина, 70% для метараминола, 43% для норадреналина и 65% для мезатона. Многие симпатомиметики являются прямыми активаторами альфа и бета адренергических рецепторов. Непрямым механизмом действия является стимуляция выработки эндогенного норадреналина. Терапевтический эффект симпатомиметиков обусловлен сосудосуживающим действием при воздействии на альфа-адренорецепторы. Основной причиной развития побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы является одновременное воздействие симпатомиметиков на периферические кровеносные сосуды (альфа-опосредованное гипертензивное действие) и сердце (ионотроптый и хронотропный бета-эффект). Мезатон является селективным альфа1-адреномиметиком, не имеющим непрямого нейротрансмиттер-высвобождающего действия. Таким образом, именно этот препарат обладает необходимым терапевтическим эффектом для лечения приапизма с минимальным риском развития побочных реакций.

При лечении пожилых пациентов мезатон необходимо разводить физиологическим раствором до концентрации 100-500 мкг/мл. Один милилитр этого раствора должен вводится интракавернозно каждые 3-5 минут в течение часа. Снижение дозы и концентрации препарата также необходимо при лечении детей или больных с выраженными сердечными заболеванииями.

В течение всего периода лечения необходимо контролировать развитие нежелательных побочных реакций, таких как резкое повышение артериального давления, головная боль, рефлекторная брадикардия, тахикардия, нарушение ритма. Пациентам с высоким сердечно-сосудистым риском показано мониторирование артериального давления и электрокардиографии.

Проведение хирургического шунтирования при лечении ишемического приапизма показано только при отсутствии эффекта интракавернозной терапии.

ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО (ИНТЕРМИТТИРУЮЩЕГО) ПРИАПИЗМА.
Рецидивирующий приапизм часто имеет идиопатическую природу, но имеет тот же патофизиологический механизм, что и ишемический приапизм.

Основной задачей лечения является предотвращение будущих эпизодов приапизма, в то время как каждый возникший приступ подвергается лечению по всем правилам терапии ишемического приапизма.

Лечебная стратегия рецидивирующего приапизма включает в себя проведение системного профилактического лечения, раннюю интракавернозную самоинъекционную терапию симпатомиметиками или протезирование полового члена в качестве окончательного варианта.

ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО (НЕИШЕМИЧЕСКОГО) ПРИАПИЗМА.
Артериальная форма приапизма не является ургентной урологической ситуацией, поскольку кровоснабжение и оксигенация кавернозных тел остается достаточной. Основной причиной обращения к врачу является неудобство и стеснение пациента от постоянного наличия частичной эрекции.

Аспирация кавернозных тел может быть использована с диагностической целью, но не рекомендована в качестве лечебного мероприятия. Перед тем как прибегнуть к оперативному лечению, необходимо обсудить с больным все возможные последствия вмешательства. Пациент должен быть предупрежден о риске развития эректильной дисфункции в послеоперационном периоде.

Золотым стандартом в лечении артериальной формы приапизма является суперселективная ангикавернозография с эмболизацией. При этом лучше использовать аутологичные материалы и гели.

При неэффективности попыток эмболизации или наличии противопоказаний может быть выполнено лигирование артериовенозной фистулы, которое производится с интраоперационным ультразвуковым допплеровским контролем.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИАПИЗМА.
Исследований, соответствующих критериям доказательной медицины о показаниях к хирургическому лечению ишемического приапизма нет. Принято, что попытки купировать приапизм путем аспирации или интракавернозного введение симпатомиметиков должны продолжаться не менее часа. При этом необходимо оценивать время, прошедшее после развития приапизма. С увеличением продолжительности эрекции положительный ответ на интракавернозное лечение становится менее вероятным. Развитие ишемии и ацидоза приводит к нарушению функции интракавернозной мускулатуры и блокирует действие симпатомиметиков, эффективность которых через 48 часов практически отсутствует.

При наличии противопоказаний для применения симпатомиметиков (злокачественная гипертензия, использование ингибиторов моноаминооксидазы) время консервативного лечения может быть сокращено.

Перед операцией пациент должен быть ознакомлен с возможными осложнениями хирургического вмешательства и предупрежден о вероятном длительном нарушении эректильной функции. Беседа с больным должна быть четко документирована, после чего пациент или его законный представитель подписывает письменное согласие, желательно в присутствии свидетелей.

Это важно поскольку риск развития эректильной дисфункции напрямую связан с продолжительностью приапизма. Несмотря на то, что время хирургического вмешательства четко не определено, считается, что приапизм, продолжительностью более 48 часов, скорее всего потребует хирургической коррекции.

Первоначальной целью шунтирующей операции является обеспечение кислородом кавернозной мускулатуры. Наложение шунта не всегда приводит к немедленной детумесценции из-за сохраняющегося еще некоторое время паралича гладко-мышечных волокон. В зависимости от продолжительности заболевания отек тканей может быть принят за остающуюся ригидность.

Существуют следующие методы наложения шунта:

1. Перкутанное дистальное шунтирование (Winter, Ebbehoj),
2. Открытое дистальное шунтирование (Al-Ghorab),
3. Открытое проксимальное шунтирование (Quackles),
4. Анастомоз с подкожной веной бедра

Перкутанное шунитрование выполняют под местной анестезией. Методика Winter заключается в проведении биопсийной иглы через головку в каждое из кавернозных тел. При этом рабочая часть иглы располагается в зоне проксимального отдела белочной оболочки и, таким образом, удаление ее части позволяет сформировать сообщение между кавернозным и спонгиозным телами.

Отличием методики Ebbehoj является то, что вместо иглы используется скальпель, с помощью которого производится прокол через головку в кавернозное тело. При извлечении скальпель поворачивают на 90 градусов, что позволяет увеличить размеры полученного кавернозно-спонгиозного шунта.

Многие хирурги предпочитает операцию Al-Ghorab, которая производится в условиях операционной под общей или спинальной анестезией. Через полукруглый разрез головки дистальнее венечной борозды обнажается и иссекается белочная оболочка с обеих сторон, что обеспечивает создание надежного сообщения между спонгиозным и кавернозными телами. Одним из достоинств метода является возможность удаления сгустка крови из имеющегося разреза с последующей оценкой цвета поступающей крови до ушивания раны. Необходимо убедиться в состоятельности созданного шунта, что можно сделать несколькими способами:

1. Оценить интенсивность окраски крови поступающей из кавернозных тел (ярко красная – шунт функционирует),
2. Выполнить газовый анализ крови в кавернозных телах,
3. Провести эходопплерографию кавернозных артерий,
4. Измерить интракавернозное давление,
5. Прибегнуть к пенильной компрессии (при сдавлении полового члена проксимальнее шунта и прекращении артериального притока происходит немедленная детумесценция, что свидетельствует о хорошем сообщении кавернозного и спонгиозного тел).

В протоколе операции рекомендуется отразить полученные данные о состоятельности созданного шунта.

При отсутствии эффекта от дистального шунтирования прибегают к наложению проксимальной фистулы. Решение о выполнении проксимального шунтирования может быть принято непосредственно в ходе предшествующей операции Al-Ghorab, когда установлена несостоятельность свища или через некоторое время динамического наблюдения.

В этом случае выполняется операция Quackles. После установки уретрального катетера поперечным мошоночным или промежностным доступом выделяется белочная оболочка кавернозных тел. На расстоянии не менее 1 см друг от друга в белочной оболочке каждого из кавернозных тел формируется эллипсоидное окно, которое герметично фиксируется к соответствующему дефекту в спонгиозном теле.

Некоторые авторы рекомендуют выполнять анастомоз с подкожной веной бедра (Grayhack) в случае неэффективности проксимального шунта. При этом v.saphena мобилизуется ниже места впадения в бедренную вену и через сформированный подкожный туннель анастомозируется с одним из кавернозных тел.При продолжительных сроках приапизма иногда производится немедленное протезирование полового члена, однако время через которое фаллопротезирование становиться единственным методом восстановления эректильной функции четко не определено. Основным преимуществом раннего протезирования является сохранение длины полового члена, которая существенно страдает при развитии кавернозного фиброза, что затрудняет введение имплантов в последующем. Однако необходимо помнить, что раннее протезирование полового члена повышает риск перфорации белочной оболочки в месте произведенного шунта.

Послеоперационное наблюдение за больным продолжается 24 часа. В течение этого времени оценивается эффективность шунтов, при необходимости выполняется газовый анализ кавернозной крови. Степень тумесценции и жалобы на боль со стороны больного не являются критериями оценки. Зачастую при адекватном шунтировании пациенты жалуются на боль, которая является вторичной из-за травмы, нанесенной самой операцией. Остаточная тумесценция из-за отека може продолжаться более 12 часов. Больной может быть выписан только после того, как достигнута постоянная детумесценция или признан факт необратимого повреждения эректильной ткани.

По поводу лечения приапизма Вы можете обратиться к врачу урологу-андрологу, сексологу  Аксёнову Павлу Валериевичу по тел. (067)9926703.
Предварительная консультация возможна по E-mail: aksyonov.pv@gmail.com      или     Viber