МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Мочекаменная болезнь (уролитиаз) – характеризуется образованием камней в мочевой системе (почках, мочеточниках и мочевом пузыре). В настоящее время отмечается значительная распространеннойсть этого заболевания. Больные с уролитиазом составляют практически половину всех больных, обращающихся за урологической помощью. Лечение этого заболевания требует широких знаний о современных методах его диагностики, рациональном лечении мочекаменной болезни и современных принципах удаления камней.

Классификация мочекаменной болезни

1. По локализации в органах мочевой системы
a. в почках (нефролитиаз)
b. в мочеточниках (уретеролитиаз)
c. в мочевом пузыре (цистолитиаз)
2. По виду камней
a. ураты
b. фосфаты
c. оксалаты
d. цистиновые камни и др.
3. По течению болезни
a. первичное формирование камней
b. рецидивное (повторное) формирование камней
4. Особые формы мочекаменной болезни
a. коралловидные камни почек
b. камни единственной почки
c. мочекаменная болезнь у беременных

Клиническая картина мочекаменной болезни зависит от формы, размеров, количества и локализации конкрементов. Основными и наиболее частыми проявлениями мочекаменной болезни являются:

a) Боли – локализуются преимущественно в поясничной области или в животе, могут быть острыми или тупыми, периодическими или постоянными. Камни мочеточников вызывают острые приступы болей (почечную колику) с иррадиацией в подвздошную или паховую область, на внутреннюю поверхность бедра, в половые органы. Камни в мочевом пузыре являются причиной болей над лоном.
b) Гематурия (кровь в моче) – отмечается у большей части больных с мочекаменной болезнью, усиливается при движении. Мочекаменная болезнь редко протекает без осложнений. Наиболее часто встречается обострение хронического пиелонефрита (повышение температуры тела до 38-40? С, ознобы, слабость, потливость и пр.). При нарушении оттока мочи из почки возникает расширение ее чашечно-лоханочной систеы (гидронефроз), что резко нарушает функцию почки и может способствовать обострению пиелонефрита. Наиболее грозным осложнением является почечная недостаточность. Вследствие анатомических и функциональных изменений в почках под воздействием длительного нахождения в них конкрементов возникает нефрогенная артериальная гипертензия (повышение артериального давления).

Для диагностики мочекаменной болезни, определения анатомических и функциональных изменений в органах мочевой системе необходимо полное обследование больного с целью определения локализации, количества камней и их размеров, а также выявления осложнений и сопутствующих заболеваний с учетом особенностей, характерных для данного пациента, что в последующем способствует выбору правильной тактики лечения. Основными методами диагностики являются:
a) комплексное исследование крови и мочи
b) лучевые методы диагностики (УЗИ, рентгенологические методы, компьютерная томография)
c) исследование функции почек
Скрининговым методом диагностики является ультразвуковое исследование, с помощью которого возможно определение наличия камней в почках, их размеры и количество, нарушения оттока мочи (гидронефроз). Диагностика камней мочеточника этим методом исследования затруднена, за исключением нижней его трети. УЗИ эффективно также при диагностике камней мочевого пузыря.
Основным методом исследования больных с мочекаменной болезнью являются рентгенологические методы: обзорная рентгенография, внутривенная рентгенография, ретроградная уретеропиелография, цистография.
Совеременными методами диагностики МКБ являются компьютерная томография, позволяющая не только выявлять конкременты любого размера в органах мочевой системы, но и нарушения функции почек.
На протяжении последних десятилетий методы лечения больных, страдающих мочекаменной болезнью, значительно изменились с тенденцией к значительному снижению травматичности для больного. Если ранее методом выбора являлась высокотравматичная открытая операция, то в наши дни основным методом лечения являются малоинвазивные контактная или дистанционная литотрипсии. Методики лечения больных с мочекаменной болезнью зависят от локализации и размеров конкрементов.

Основным методом лечения больных с небольшими камнями в почках (до 1,5-2,0 см) является дистанционная ударно-волновая литотрипсия. Под ультразвуковым и/или ретгенологическим наведением производится дробление камней под внутривенной анестезией. Вмештельство может выполняться в амбулаторном режиме.
Недостатками дистанционной литотрипсии являются ограниченные возможности метода при дроблении камней более 2,0 см. В некоторых случаях (камни высокой плотности и/или относительно большого размера) необходимо повторные сеансы литотрипсии. После дробления осколки самостоятельно отходят по мочеточнику в мочевой пузырь и далее наружу.
При наличии камней высокой плотности и/или крупных камней (2,0 см и более) показана перкутанная контактная литотрипсия камней почек (нефролитотрипсия).
Суть метода состоит в том, что под рентгеновским или ультразвуковым контролем в почку через небольшой кожный разрез вводится нефроскоп и зонд литотриптора. Выполняется не только дробление конкремента, но и удаление его осколков. Операция проводится только в условиях стационара под общей или спинальной анестезией. Этим методом возможно одномоментное полное удаление крупных камней. Пациент выписывается из клиники на 3-4 сут. после вмешательства. Преимуществами этого метода является возможность удалять множественные камни из почки практически любого размера. Однако, в некоторых случаях для удаления больших и сложных камней (например, коралловидные камни) показана открытая операция – пиелолитотомия. Показаниями к открытой операции являются:
1. сложные камни;
2. неэффективность дистанционной и/или контактной литотрипсии;
3. ожирение II-III ст.
4. выраженное искревление позвоночного столба, ребер;
5. камни, расположенные в нефункционирующей почке.

Камни почек.

При наличии одиночных камней большого размера в лоханке почки, возможно их удаление лапароскопически (лапароскопическая пиелолитотомия). Данная операция является альтернативой открытому вмешательству.

При наличии мелких конкрементов (менее 5-6 мм) в мочеточнике при назначении консервативной терапии возможно их самостоятельное отхождение в 80 % случаев. Во многом это зависит от локализации камней в мочеточнике:
• верхняя треть мочеточника – 25 %
• средняя треть мочеточника – 45 %
• нижняя треть мочеточника – 70 %.
При камнях большего размера (от 7 мм и до 20 мм) или при неэффективности консервативного лечения показана дистанционная литотрипсия. Эффективность этого лечения зависит от локализации, размера камней, их плотности.
Таблица. Эффективность дистанционной литотрипсии камней мочеточника (по данным литературы)

Камни мочеточников.

Не менее эффективным методом лечения камней мочеточников является уретероскопия и контактная литотрипсия. Под общей или спинальной анестезией в мочеточник вводится уретероскоп, с помощью которого осматривается просвет мочеточника на всем протяжении и лоцируется камень. С помощью пневматического, ультразвукового или лазерного литотриптора конремент разбивается на осколки, крупные из которых удаляются с помощью зажима или специальной петли, а мелкие отходят самостоятельно. После операции устанавливается мочеточниковый стент на 7 сут. Пациент выписывается из стационара через 1-2 дня.
Эффективность данной операции (по данным разных исследователей от 60 до 95%) зависит от размера камня и его локализации в мочеточнике. Чем больше конкремент и чем выше он расположен в мочеточнике, тем ниже эффективность контактной уретеролитотрипсии.
При неэффективности дистанционной и контактной литотрипсии и в случаях, когда выявлены большие камни в мочеточнике (2 см и более), пациенту предлагается лапароскопическая операция – лапароскопическая уретеролитотомия. В натоящее время она является альтернативой открытой операции. Под общей анестезией через 3-4 прокола вводятся видеокамера и хирургические инструменты. После выделения мочеточника над камнем выполняется разрез его стенки. Камень удаляется, на дефект стенки мочеточника накладывается несколько рассасывающихся швов. Пациент активизируется на следующий день и выписывается из стационара на 3-4 сут. В случаях, когда по различным причинам (выраженный воспалительный или спаечный процесс) выполнение лапароскопической операции невозможно, выполняется открытая операция – уретеролитотомия.

Выбор метода лечения камней мочевого пузыря зависит от ряда факторов: размеры, количество, наличие инфравезикальной обструкции (наличие аденомы простаты).
При наличии доброкачественной гиперплазии предстательной железы (аденома простаты) камни мочевого пузыря подвергаются контактной литотрипсии одномоментно с трансуретральной резекцией гиперплазированных тканей железы. При наличии аденомы большого размера (более 60-80 мл) выполняется чреспузырная аденомэктомия с удалением конкрементов мочевого пузыря.
При отсутствии аденомы камни до 2 см подвергаются трансуретральной контактной литотрипсии. При больших размерах – выполняется открытая операция – цистолитотомия.
Необходимо отметить, что удаление камней из органов мочевой системы не является критерием излеченности, так как в большом количестве случаев (до 40-50 %) камни могут рецидивировать. После любого оперативного вмешательства лечение мочекаменной болезни не заканчивается. Необходимо достаточно длительное консервативное лечение под наблюдением опытного специалиста с целью коррекции водно-солевого обмена и профилактики повторного образования камней.

Камни мочевого пузыря.

Выбор метода лечения камней мочевого пузыря зависит от ряда факторов: размеры, количество, наличие инфравезикальной обструкции (наличие аденомы простаты).
При наличии доброкачественной гиперплазии предстательной железы (аденома простаты) камни мочевого пузыря подвергаются контактной литотрипсии одномоментно с трансуретральной резекцией гиперплазированных тканей железы. При наличии аденомы большого размера (более 60-80 мл) выполняется чреспузырная аденомэктомия с удалением конкрементов мочевого пузыря.
При отсутствии аденомы камни до 2 см подвергаются трансуретральной контактной литотрипсии. При больших размерах – выполняется открытая операция – цистолитотомия.
Необходимо отметить, что удаление камней из органов мочевой системы не является критерием излеченности, так как в большом количестве случаев (до 40-50 %) камни могут рецидивировать. После любого оперативного вмешательства лечение мочекаменной болезни не заканчивается. Необходимо достаточно длительное консервативное лечение под наблюдением опытного специалиста с целью коррекции водно-солевого обмена и профилактики повторного образования камней.

Методы хирургического лечения:

нефролитотомия
уретеролитотомия (удаление камня из мочеточника)
пиелолитотомия (удаление камня из лоханки)
цистолитотомия (удаление камня из мочевого пузыря)
дистанционная ударно-волновая литотрипсия
контактная литотрипсия
лапароскопическая пиелолитотомия
лапароскопическая уретеролитотомия

По вопросам диагностики и лечения мочекаменной болезни Вы можете обратиться к врачу урологу — андрологу Аксёнову Павлу Валериевичу по тел. (067)9926703.
Предварительную консультацию можно получить по E-mail: aksyonov.pv@gmail.com    или    Viber