ВАРИКОЦЕЛЕ ОПЕРАЦИЯ МАРМАРА В КИЕВЕ. ОПЕРАЦИЯ ИВАНИСЕВИЧА. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ВАРИКОЦЕЛЭКТОМИЯ.

Варикоцеле или варикозное расширение вен семенного канатика – это узловое расширение вен внутренней семенной вены в области семенного канатика, которое формирует лозовидное сплетение мошонки. Термин варикоцеле происходит от слияния латинского «varix» (расширение) и греческого «kele» (опухоль).

При обследовании молодых мужчин варикоцеле встречается в 15-20% случаев.
Чаще всего варикоцеле встречается в возрасте от 12 до 25 лет.
У мужчин, страдающих бесплодием, варикоцеле встречается в 40% случаев.
Чаще всего встречается левостороннее (до 60%) варикоцеле, менее распространено двухстороннее (до 30%) и правостороннее (в 10% ) варикоцеле.

Основные причины развития варикоцеле:

• почечная венозная гипертензия приводит к сбросу крови в ее коллатерали, к которым относится левая яичковая вена
• клапанной недостаточности яичковой вены
• сочетание вышеуказанных факторов

Воздействие патогенетических факторов приводит к венозному рефлюксу, увеличению венозного давления, расширению яичковых вен и застою венозной крови в мошонке. В норме давление в яичковых венах у здоровых мужчин не превышает 84 мм водного столба, а у больных с варикоцеле оно достигает 240 мм водного столба.

I. Первичная почечная венозная гипертензия.

1.    Правая почка
2.    Левая почка
3.    Нижняя полая вена
4.    Аорта
5.    Левого яичковая вена
6.    Левый мочеточник
7.    Правая почечная артерия
8.    Верхняя мезентериальная артерия

9.    Левая почечная вена

Почечная венозная гипертензия является следствием сужения почечной вены.
Наиболее частой причиной сужения левой почечной вены у больных с левосторонним варикоцеле является ущемление ее между верхней брыжеечной артерией и стволом аорты в так называемом артериальном аорто — мезентериальном «пинцете». Признаком такого типа варикоцеле выявляется резкое переполнение гроздевидного венозного сплетения в положении стоя, исчезающее при переходе пациента в положение лежа.
Высокое давление в почечной вене приводит к несостоятельности клапанов яичковой вены и к развитию обходного пути с обратным током венозной крови из почечной вены в яичковую, в гроздевидное сплетение левого яичка, и далее по наружной семенной вене в общую подвздошную. Так формируется компенсаторный ренокавальный анастомоз. В случае аномального впадения правой яичковой вены в правую почечную вену, при почечной венозной гипертензии справа может развиться правостороннее варикоцеле. Кроме аорто-мезентериального «пинцета», первичная почечная венозная гипертензия может возникнут и вследствие врожденного стеноза почечной вены, кольцевидной структуры почечной вены , при нефроптозе и т.д.
Устойчивая стенотическая деформация левой почечной вены сопровождается постоянной венозной гипертензией в почке. Наполнение расширенных вен семенного канатика сохраняется или мало изменяется при переходе больного из положения стоя в положение лежа. При таком виде стеноза почечной вены вари¬коцеле может сопровождаться протеинурией, гематурией, что объясняется тяжестью циркуляторных расстройств в почечном венозном русле и связано с разрывом форникальных вен почки. Варикоцеле при стенозе почечной вены существует, как правило, с детства и имеет тенденцию к прогрессированию.

II. Вторичная почечная венозная гипертензия, «вторичное варикоцеле».
Вторичная почечная венозная гипертензия развивается при органическом стенозе почечной вены, вызванном приобретенным рубцовым процессом в окружающей почечную вену клетчатке (в результате травматического или воспалительного процесса) или вследствие развития опухоли в брюшной полости или забрюшинном пространстве. Такая разновидность болезни заставляет тщательно обследовать пациента, страдающего варикоцеле, с целью исключения опухоли почки, а также других опухолевых заболеваний.

III. Клапанная недостаточность яичковой вены.
Клапанная недостаточность яичковой вены часто сочетается с общей венозной недостаточностью, обусловленной неполноценностью мезенхимальной ткани и локальной дискомплектацией коллагена сосудистой стенки.
Для того чтобы обеспечить поток крови только в одном направлении, вены имеют клапаны. Они представляют собой 2 или 3 складки внутренней стенки. Эти складки имеют полулунную форму. На рисунке показан фрагмент вены с ее притоками, причем большая часть сосудов рассечена вдоль и развернута, чтобы показать внутреннюю поверхность. Стрелками показано направление кровотока.

Последние работы из ряда ведущих клиник мира, в том числе и отечественных, показали, что не клапанная недостаточность, а тестикулярная венная недостаточность играет ведущую роль в развитии варикоцеле. Таким образом, причина кроется во врожденной и/или возможно приобретенной слабости стенки вен и их клапанов.
Преимущественный левосторонний характер варикоцеле обусловлен анатомическими различиями в строении левой и правой яичковой вены. Левая яичковая вена впадает в левую почечную вену, и при любой причине гипертензии в левой почечной вене развивается венозный рефлюкс в яичковую вену. Правая яичковая вена в 90% случаев впадает в нижнюю полую вену, и ее кровоток не зависит от почечной гемодинамики. Кроме того, есть данные, что в левой яичковой вене значительно чаще, чем в правой, отсутствуют клапаны, препятствующие застою крови в сосуде.
Пациенты с варикоцеле, имеющие врожденную слабость венозной стенки вследствие ее соединительно-тканной недостаточности или гипоплазии, не справляется с повышенной нагрузкой в пубертатном периоде, когда происходит резкое усиление васкуляризации яичек. В результате декомпенсации венозного оттока возникает венозный стаз и расширение сосудов яичка. Этим и объясняется нарастание частоты варикоцеле к призывному возрасту. У лиц старше 50 лет возникают анатомо-физиологические изменения сосудистой системы и внутренних органов (опущение внутренних органов, снижение тонуса мышц, перенесенные операции, опухоли, паховые грыжи), которые в еще большей степени способствуют нарушению тока крови в яичковых венах. Этим объясняется нарастание частоты варикоцеле к зрелому возрасту.

Как себя проявляет варикоцеле?

• боли в мошонке и яичке с иррадиацией по ходу семенного канатика и в поясничную область (однако у половины мужчин варикоцеле протекает бессимптомно — вне зависимости от стадии заболевания);
• бесплодие (патоспермия);
• гипотрофия и атрофия яичек.

Механизмы повреждения сперматогенеза при варикоцеле:

• механическое сдавление семявыносящих путей варикозно расширенными венами;
• гипоксия тестикул вследствие стаза крови в венах семенного канатика;
• нарушение температурного состояния яичек;
• повреждение гематотестикулярного барьера с развитием аутоиммунных процессов;
• недостаточность выработки андрогенов клетками Лейдига (андрогендефицит);
• нарушение микроциркуляции в яичке вследствие повышения венозного давления;
• прямой сброс в венозную систему левого яичка гормонов и вазоактивных субстанций левого надпочечника и почки;
• гипертензия венозной системы левого надпочечника, сопряженная с левосторонней венной почечной гипертензией, вследствие выраженного антиандрогенного действия стероидных гормонов надпочечника с повреждением сперматогенеза.

Изменения, происходящие в яичках при варикоцеле:

• извитие семенных канальцев;
• подавление функции клеток Лейдига;
• нарушения в сосудах яичка и придатках яичка;
• поражение интерстициальной и соединительной ткани яичка.

Различают варикоцеле 1, 2, 3  степени.

• Варикоцеле I степени: вены яичка не прощупываются руками, увеличение лозовидного сплетения, обнаруживаемое только при проведении пробы Вальсальвы или инструментально (УЗИ, доплерография);
• Варикоцеле II степени: расширенные вены видны невооруженным глазом только стоя, в положении лёжа не пальпируется, есть пальпируемое увеличение венозного сплетения, размеры яичка и его состояние остаются без изменений;
• Варикоцеле III степени: видимое на глаз увеличение лозовидного сплетения в положении и стоя и лёжа; расширенные вены яичка и семенного канатика видны невооруженным глазом, яичко мягкое, его размеры могут быть уменьшены.

Также, различают идеопатическое (первичное) и симптоматическое (вторичное) варикоцеле. Развитие вторичного обусловлено сдавлением путей оттока крови от яичка каким-либо объемным забрюшинным образованием (опухоль, киста, лимфоузлы). Длительный застой венозной крови ведёт к ишемии, развитию склеротических изменений в яичке и нарушению дифференцировки сперматогенного эпителия, повреждается гематотестикулярный барьер. Развивается аутоиммунная агрессия,что в дальнейшем может проявиться развитием бесплодия.

Рекомендации Комитета Мужского Бесплодия Американской Ассоциации Урологов и Комитета Американского Общества Репродуктивной Медицины по вопросам варикоцеле и бесплодного брака

Диагностика варикоцеле

Варикоцеле может обнаружить уролог при осмотре начиная со 2 степени. При подозрении на варикоцеле выполняется УЗИ допплерография органов мошонки, проба Вальсальвы. Также, назначают спермограммму и исследование уровня половых гормонов в крови.

Лечение варикоцеле

Единственным эффективным методом лечения варикоцеле является хирургический. Как правило, к нему прибегают при бесплодии, болевом симптоме, либо с целью перестраховки проблем в будущем.

На сегодняшний день чаще всего используются следующие операции:
1. Операция Иванисевича;
2. Операция Мармара;
3. Лапароскопическая варикоцелэктомия.

В настоящее время известно более 120 методик хирургического лечения варикозного расширения вен семенного канатика.

Оперативные вмешательства при варикоцеле предусматривают разобщение венозной системы яичка с левой почечной веной, среди которых выделяют два основных вида:
• Окклюзирующие операции на яичковой вене
• Неокклюзирущие методики наложения вено-венозных анастомозов

Окклюзирующие методики:
• Открытые операции (операция Иваниссевича, Мармара, Palomo, Bernardi и др.)
• Микрохирургическое лигирование вен семенного канатика из минидоступа
• Лапароскопическая варикоцелэктомия
• Ретроперинеоскопическая варикоцелэктомия
• Эндоваскулярные вмешательства (склеротерапия, коагуляция, эмболизация)

I. Открытые операции.
Операция Иваниссевича является основой хирургического лечения варикоцеле.
Под внутривенным наркозом разрезом 5-6 см в левой подвздошной области послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, апоневроз, раздвигают мышцы, отодвигают медиально брюшину и выделяют, лигируют и иссекают левую семенную вену.
Эту операцию выполняют во многих детских и взрослых, урологических отделениях Украины и многих других стран.
В связи с технической простотой, безопасностью исполнения, низкой себестоимостью открытое хирургическое лигирование семенной вены остается конкурентоспособным и сопоставимо по результативности с другими современными способами лечения варикоцеле.

Операция Мармара — принципиально не отличается от операций Иваниссевича и Паломо. При этом вмешательстве, так же перевязывается и пересекаются все стволы расширенной яичковой вены с целью ликвидации обратного оттока крови к яичку. Отличие при этом заключается в том, что операция проводится в области пахового канала. По последним Мировым исследованиям является самой эффективной методикой лечения варикоцеле.

II. Микрохирургическое лигирование яичковой вены из пахового доступа.
Различают микрохирургическую окклюзию яичковой вены и микрохирургический сосудистый анастомоз.
При микрохирургической окклюзии яичковой вены отчетливая визуализация структур семенного канатика дает возможность провести лигирование вен более корректно, не травмируя нервы, лимфатические сосуды и артерию. Однако данная методика, хотя и сопровождается минимальным количеством рецидивов заболевания, предусматривает наличие специального оборудования, обладает значительной трудоемкостью и довольно продолжительно по времени.
Кроме того, у пациентов после микрохирургического лигирования гроздевидного сплетения наблюдались более медленные темпы нормализации показателей эякулята по сравнению с результатами пациентов, перенесших операцию по Иваниссевичу. Это связано с самой оперативной методикой, т.к. стресс, полученный яичком во время выведения его из мошонки в операционную рану, при работе с варикозными сосудами и возвращения его обратно в мошонку, увеличивает сроки восстановления его функции. Рецидивы после этой операции встречаются в 0-2% случаев

III. Лапароскопическая или видиоэндоскопическая варикоцелэктомия.
Применение оптического увеличения позволяет выполнять лигирование яичковой вены с минимальным риском перевязки яичковой артерии и лимфатических сосудов. Это, возможно, выполнить при использовании лапароскопической техники в лечении варикоцеле.
Лапароскопическое лигирование вен яичка при варикоцеле впервые было выполнено в США в 1991 г. Aaberg R.A. и Vancaillie Т.О и в настоящее время широко применяется во всем мире, как альтернатива традиционным операциям. Эффективность операции показана многими авторами.

IV. Ретроперинеоскопическая варикоцелэктомия.
Методика операции предусматривает выполнение операции в забрюшинном пространстве через минидоступ, что исключает риски чрезбрюшинного доступа при сохранении его преимуществ: использование эндоскопической техники с оптическим увеличением и постоянный визуальный контроль во время операции. Преимуществом этого вида хирургического лечения варикоцеле является:
• малая травматичность и непродолжительность операции
• возможность выполнения операции с минимальным обезболиванием
• легкое течение послеоперационного периода
• сокращение сроков пребывания больного в стационаре и периода реабилитации, в сравнении с обычными способами лечения
• практически отсутствие послеоперационных осложнений
• отличный косметический результат операции.
Длина послеоперационного рубца после таких операций не превышает 1,5-2 см. Для примера, при лапароскопической методике лигирования яичковой вены через отдельные проколы остаются, как правило, три послеоперационных рубца, которые превосходят по длине рубец после ретроперинеоскопической варикоцелэктомии.

V. Эндоваскулярные хирургические вмешательства под рентгенологическим контролем.
Существует современный малоинвазивный способ лечения варикоцеле — эндоваскулярный метод, который имеет несколько разновидностей: эмболизация или склеротерапия яичковой вены.
Эта операция делается через прокол крупной вены на бедре — бедренной вены. Через этот прокол в вену вводят длинный гибкий инструмент — катетер, и под контролем рентгена им проникают в нижнюю полую вену, а затем в левую почечную вену. После этого конец катетера должен проникнуть в устье левой яичковой вены. Затем вену яичка блокируют путем введения специальной пробки. Еще одним вариантом эндоваскулярной терапии является введение в вену склерозирующих лекарств (вызывающих прекращение кровотока по сосуду).

Нами наработан большой клинический опыт выполнения подобных хирургических вмешательств у пациентов разных возрастных групп. Опираясь на полученный опыт, а также, в результате общения с коллегами из других стран и стажировки в зарубежных клиниках, мы внедрили наиболее надежные методики, позволяющие получить совершенные косметические и эстетические результаты.

Выбор метода оперативного лечения варикоцеле решается индивидуально, и зависит от многих факторов которые определяются после очной консультации, осмотра и диагностики.

Вы можете получить предварительную БЕСПЛАТНУЮ КОНСУЛЬТАЦИЮ по тел. (067)9926703, по E-mail: aksyonov.pv@gmail.com   или   Viber